La CNS a simplifié les démarches pour se voir rembourser un appareil auditif. Mais les règles restent strictes et laissent parfois certains assurés dans la panade. Un exemple éloquent.

Les règles sont strictes concernant la prise en charge par la Caisse nationale de santé (CNS) des appareils auditifs. Un assuré avait saisi l’Ombudsman en 2024 pour un refus de l’extension d’un dispositif de correction auditive. Le réclamant a bénéficié d’un dispositif de correction auditive pour l’oreille droite en 2021, son oreille gauche ne présentant pas de problème.

En septembre 2024, son médecin a constaté qu’il lui fallait désormais également un dispositif pour l’oreille gauche. Mais selon les statuts de la CNS, le délai de renouvellement d’un tel dispositif de correction auditive est de cinq ans. Il peut être dérogé à ce délai sous certaines conditions, notamment en cas d’insuffisance du dispositif constatée par le Service audiophonologique.

Ce délai est ramené à trois ans pour les enfants et jeunes qui n’ont pas atteint l’âge de 18 ans accomplis à la date de la prestation du dernier dispositif de correction auditive pris en charge. Un renouvellement ne sera accepté que si les résultats audioprothétiques obtenus avec le nouveau dispositif de correction auditive sont au moins équivalents à ceux obtenus avec l’ancien dispositif ou si le dispositif précédent n’est plus fonctionnel.

Il n’est pas tenu compte du délai prévu lorsque la personne protégée présente une aggravation d’au moins 20 dB sur la moyenne des fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz par rapport à la perte constatée lors de l’appareillage précédent, comme l’indique une réponse du ministère à une question parlementaire de Stéphanie Weydert (CSV).

La prise en charge d’une extension du dispositif est également possible pendant une période d’un an à compter de la date de la prestation de l’appareil monophonique. Étant donné que la demande n’a pas été faite dans un délai d’un an à partir de la prise en charge du premier dispositif et que l’aggravation ne correspondait pas à ce que les statuts de la CNS prévoient pour pouvoir passer outre le délai de renouvellement de cinq ans, la prise en charge a été refusée, conformément à ses statuts.

Des changements au 1er janvier

Cependant, le réclamant disposait d’un courrier du chef de service du Service audiophonolgique de la direction de la Santé dans lequel ce dernier constate que la prise en charge dans le cas du réclamant n’était pas prévue, «même si, je le conçois, la détérioration de votre audition en indiquerait le besoin», lui indiquait le chef de service.

Dans la suite, le même courrier invite le réclamant à s’adresser à la CNS, «qui dispose de tous les pouvoirs décisionnels dans ces cas de figure assez particuliers». Cela faisait sous-entendre que la CNS avait la possibilité d’accorder une prise en charge, puisque le réclamant avait réellement besoin du dispositif de correction auditive.

L’Ombudsman s’est adressé à la CNS en invoquant cette lettre du Service audiophonologique. Il a demandé à la CNS si elle disposait d’un pouvoir d’appréciation en l’espèce ou, sinon, s’il était prévu ou envisageable de modifier les statuts de la CNS afin de permettre une prise en charge dans des cas où un dispositif de correction auditive s’avère nécessaire selon l’avis du service audiophonologique, malgré le non-respect des délais prévus.

La CNS ne s’est pas prononcée quant à un éventuel pouvoir d’appréciation et s’est bornée à répondre que le réclamant ne remplissait pas les conditions de prise en charge et qu’une prise en charge était dès lors impossible.

La CNS a également rappelé que des modifications statutaires entraient en vigueur à partir du 1^er janvier 2025. Malheureusement, ces modifications ne concernent pas les délais de renouvellement. L’Ombudsman regrette qu’en cas de besoin avéré d’une correction auditive, les conditions de prise en charge soient aussi restrictives et rigides. En l’espèce, le réclamant est jeune et éprouve de réelles difficultés dans sa vie professionnelle en raison de son insuffisance auditive, lit-on dans le dernier rapport de l’Ombudsman.

Les changements intervenus le 1^er janvier 2025 sont toutefois appréciables. Fini les multiples démarches pour obtenir une autorisation, les rendez-vous d’évaluation pour déterminer les forfaits et les longues attentes.. Désormais, le médecin ORL constate la perte auditive et délivre une ordonnance médicale qui sera présentée à un fournisseur audioprothétique pour choisir une prothèse. L’audioprothésiste procède à des mesures audiométriques et à une anamnèse ciblée. Il vérifie ainsi si les conditions de prise en charge sont remplies.

Sur la base des examens réalisés, l’audioprothésiste propose un ou plusieurs appareils auditifs adaptés aux besoins et répondant aux critères de la CNS. Grâce au principe du tiers payant, le montant forfaitaire pris en charge est directement réglé par la CNS à l’audioprothésiste au Luxembourg.