Décès de Naomi Musenga : la procédure au Samu de Strasbourg « pas conforme »

La procédure générale de régulation » appliquée par le Samu de Strasbourg au moment du décès fin décembre de Naomi Musenga n’était « pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques » et « source de risque pour les patients », indique mercredi l’organisme chargé de l’enquête.

Les réponses « non adaptées de l’assistante de régulation médicale (ARM) », qui n’avait pas pris l’appel de la jeune femme au sérieux, sont aussi mises en cause par l’Inspection générale des affaires sociales, car elles ont « conduit à un retard global de prise en charge de près de 2h20 ».

« Alors que tout appel à caractère médical devrait être régulé par un médecin, la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d’appels », notamment dans les cas ou l’ARM jugeait qu’il n’y avait pas d’urgence vitale « avérée ou potentielle ou de besoin de réponse médicale immédiate », observent les inspecteurs de l’Igas dans ce rapport.

« Ainsi, il pouvait être proposé à l’appelant de composer lui-même le numéro d’un médecin pendant la journée » dans certains cas, ce qui n’est ni « conforme aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de Santé », ni « au référentiel de la Société française de médecine d’urgence », relève la mission.

Le ton « moqueur » et « dur » pointé

Les procédures en vigueur « soulignaient néanmoins la nécessité de transférer l’appel à un médecin régulateur de l’aide médicale d’urgence, par exemple dans le cas d’une douleur abdominale », ce qui « n’a pas été fait » par l’opératrice, pointent aussi les inspecteurs, notant son « ton moqueur » et « dur ». Ainsi, « le non respect de la procédure interne de régulation » par l’opératrice, « à deux reprises, a conduit à un retard de prise en charge adaptée de 2h19 » mais « seule une expertise clinique permettrait de mesurer la perte de chance » de survie « afférente à ce délai », indiquent-ils.

Le 29 décembre, la jeune femme de 22 ans, seule à son domicile, souffrait de fortes douleurs au ventre et avait composé un numéro d’urgence. D’abord transférée vers le centre d’appels des pompiers puis vers celui du Samu, elle obtiendra pour seul conseil de l’opératrice du Samu, qui lui répond en se moquant, d’appeler SOS Médecins. Après plusieurs heures, Naomi Musenga parviendra à joindre les urgences médicales, un appel qui déclenchera finalement l’intervention du Samu. Emmenée à l’hôpital, elle est alors victime d’un infarctus puis transférée en réanimation avant de décéder à 17h30.

Le Quotidien/AFP